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肝内胆管结石的病因症状诊断预防治疗

http://www.cecet.cn/       2009-08-21       中国娱乐资讯网       

  肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石,国外的肝内胆管结石发病率较低,一组2,700例胆系手术中仅占1.3%,且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝仙胆管而形成。但在国内,肝内胆管结石的发病率较高,特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30~40%。

肝内胆管结石是由什么原因引起的?

  发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感染导致结石形成的首要因素,感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎,差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌;感染细菌主要是来源于肠道,常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶,能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件,只有在胆汁滞留的条件下,胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形;在梗阻的远端胆管内压力升高,胆管扩张,胆流缓慢,有利于结石的形成。此外,胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。

肝内胆管结石有哪些表现及如何诊断?

  肝内胆管结石的诊断较复杂,除根据上述临床表现外,以往的手术发现和X线造影的结果,常为确定诊断的主要依据。X线造影中主要应用直接胆管造影法,如PTC和ERCP,特别是前者,能清楚地显示肝内胆管结石的分布情况,以及了解有无肝内胆管狭窄、完全阻塞或局限性扩张,对诊断和指导治疗有很重要意义。B超检查虽不如PTC或ERCP确诊率高,又不能帮助了解结石分布等详细情况,但在诊断肝内胆管结石仍有80%的准确性,其最大优点是方法简便且为无损伤性检查,故目前常作为肝内胆管结石的首选诊断方法。CT由于费用昂贵,又对肝内胆管含钙量较低的色素性结石的诊断正确率并不高于B超检查,一般较少应用。另外,可以通过手术探查来诊断,即在手术中仔细探查肝内胆管,这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外,还应注意肝脏的触诊,特别是左肝叶的检查,有时还应用双合诊的检查方法,检查肝脏内有无结石存在。用取石钳、T管冲洗等方法探查肝内胆管;术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段,并能用以指导和选择手术方式;术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石,有时还能通过胆道镜用结石篮和气囊导管等取出结石。

  肝内肝管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期,可无症状,或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期,则可出现急性化脓性胆管炎的症状,或不同程度的Charcot三联征,多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人,当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻,并继发感染时,可出现畏寒、发热等全身感染症状,甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时,病人仍可明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛,常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。

肝内胆管结石应该做哪些检查?

  主要应用的影像学技术有B超、CT和X线胆道造影:

  一、B超诊断 B超是肝内胆管结石诊断的首选方法,一般估计诊断准确率为50%-70%。肝内胆管结石的超声图象变化较多,一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断,因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。

  二、CT诊断 因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石,钙的含量较高,故在CT照片能清楚地显示出来,CT的诊断符合率为50%-60%。CT还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化,系统地观察个层面CT照片,可以了解结石在肝内胆管分布的情况。

  三、X线胆道造影 X线胆道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法,一般均能作出正确的诊断,PTC、ERCP、TCG的诊断符合率为80%-90%、70%-80%、60%-70%。X线胆道造影应满足诊断和手术的需要,一个良好的胆道造影片应能够全面了解肝内胆管系统的解剖学变异和结石的分布范围。

  胆道造影应注意以下问题:

  (1)应有多方位X线摄片;

  (2)某一肝段或肝叶胆管不显影时,应注意鉴别,结石梗阻只是其中的原因之一,应作其它检查进行鉴别;

  (3)不要满足某一处病变的诊断,因可能会造成漏诊;

  (4)在分析胆道造影片时,尽可能取得最近的造影片,因病情可能有进展。

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